Formulaire de candidature 1. Nom complet 2. Adresse courriel 3. Numéro de téléphone 4. Dans quelle région administrative habitez-vous ? Abitibi-Témiscamingue Bas-Saint-Laurent Capitale-Nationale Centre-du-Québec Chaudière-Appalaches Côte-Nord Estrie Gaspésie–Îles-de-la-Madeleine Lanaudière Laurentides Laval Mauricie Montérégie Montréal Nord-du-Québec Outaouais Saguenay–Lac-Saint-Jean 5. Quel est votre niveau de vision ? Basse vision Fonctionnellement aveugle avec un résidu visuel Cécité totale Surdicécité 6. Au cours des 5 dernières années, avez-vous acheté un ou plusieurs électroménagers non-intelligent? Oui Non 6.1. Lesquels? 6.2. Êtes-vous satisfait du choix de ce ou ces appareils? Oui Non 6.3. Utilisez-vous ce ou ces électroménagers sans l'aide d'une autre personne? Oui Non 6.4. Avez-vous fait adapter vos électroménagers, soit par vous même ou par une autre personne, afin de les utiliser seul ? Oui Non 6.5. Comment qualifieriez-vous le processus d’adaptation de ces appareils ? 6.6. Y a-t-il des fonctionnalités de vos appareils que vous ne pouvez pas utiliser mais que vous aimeriez utiliser ? Oui Non 7. Préférez-vous être contacté par téléphone ou par courriel ? Téléphone Courriel 8. Avez-vous des questions ou des commentaires ?
